Doporučení pro prevenci, časný záchyt a léčbu tyreopatií v těhotenství [NOVELIZACE 9/2023]

Neléčené funkční tyreopatie mají negativní vliv na průběh těhotenství. Zejména jsou spojeny se zvýšenou incidencí potratů, předčasných porodů a dalších komplikací v těhotenství a mohou se podílet na opoždění psychomotorického vývoje dítěte. Proto je v graviditě žádoucí jejich včasný záchyt a léčba.

1) Suplementace jodem

U všech těhotných a kojících žen, kromě těch, které aktuálně mají hypertyreózu, se doporučuje plošná suplementace jodem v dávce 150-200 μg elementárního jodu denně nad rámec běžného příjmu v potravě. Toho lze dosáhnout přípravky s přesně definovaným obsahem jodu (tablety s jodem, potravinové doplňky s minerály a vitaminy pro těhotné). Nadměrný přísun jodu (>500 μg denně) je nežádoucí zejména z důvodu hrozící hypotyreózy plodu.

2) Screening

Na základě výsledků pilotního projektu „Časný záchyt tyreopatií v těhotenství“ č. CZ.03.2.63/0.0/0.0/15_039/0009643 realizovaného v letech 2019-2022 ve spolupráci NSC ÚZIS ČR, ČES ČLS JEP, ČGPS ČLS JEP, SSG ČR a ČSKB ČLS JEP došlo ke konsenzu zainteresovaných odborných společností, zdravotních pojišťoven a Ministerstva zdravotnictví ČR na implementaci plošného screeningového vyšetření poruch štítné žlázy v těhotenství s plánovaným zahájením od roku 2024. Metodiku realizace screeningového testu a další péči upravuje Věstník MZ ČR 11/2023, str. 123-133 Věstník MZ ČR 11/2023 (mzcr.cz).

3) Léčba funkčních tyreopatií v graviditě

Základní strategie léčby levotyroxinem při záchytu hypotyreózy, izolované hypotyroxinémie či pozitivních tyreoidálních protilátek je v tabulce 1 tohoto dokumentu a podrobně ji upravuje Metodika realizace screeningového vyšetření poruch štítné žlázy v těhotenství, která je uvedena ve Věstníku MZ ČR 11/2023 v tabulce 1 na str. 126 Věstník MZ ČR 11/2023 (mzcr.cz).

Základní strategie léčby tyreotoxikózy v graviditě je v tabulce 2 tohoto dokumentu a podrobněji ji upravuje Doporučení ČES ČLS pro léčbu tyreostatiky v graviditě − endokrinologie.cz

4) Nově diagnostikovaný uzel a/nebo strumy palpačně nebo na ultrazvuku (UZ)

Při palpačním nálezu uzlu a/nebo uzlu >1 cm na UZ v graviditě je nutné vyšetření endokrinologem bez zbytečných odkladů. U drobných uzlů ≤1 cm, které nejsou UZ hodnoceny jako vysoce rizikové, lze odložit další vyšetření po porodu. Diagnostika se neliší od běžné populace a zahrnuje klinické vyšetření, krevní test na TSH a UZ stratifikaci rizika podle některé z klasifikací (EU-TIRADS, ACR-TIRADS, ATA, ČES ČLS JEP), která určí uzly vhodné pro aspirační biopsii/cytologie tenkou jehlou (FNAC). Je-li podezření na medulární karcinom, má být vyšetřen kalcitonin v séru. Další postup závisí na výsledku FNAC (tabulka 3).

4) Ženy po tyreoablaci pro diferencovaný karcinom na supresní léčbě

Cílový TSH je v graviditě stejný jako prekoncepčně a kontroluje se každé 4 týdny do 20. a 1x v 26.–32. týdnu gravidity. Nejsou-li biochemické ani strukturální známky choroby před graviditou, UZ ani vyšetření tyreoglobulinu se v těhotenství nedoporučuje.

5) Papilární mikrokarcinom pod aktivním dohledem

U žen s papilárním mikrokarcinomem diagnostikovaným před těhotenstvím, které nebyly operovány a jsou pod aktivním dohledem, se doporučuje UZ v každém trimestru a v případě progrese postupovat podle tabulky 3.