Rizika a benefity terapie liothyroninem v klinické praxi – aktuální pohled

Připomínkováno a schváleno výborem ČES ČLS JEP per rollam v 4/2026

Datum zveřejnění 15. 5. 2026

Úvod

Na základě amerických (American Thyroid Association) i evropských doporučení (European Thyroid Association, British Thyroid Association) je hypotyreóza v současné době standardně léčena levotyroxinem (LT4) a v souladu s tím jsou i doporučení České endokrinologické společnosti. Do 70. let 20. století se také běžně užívala kombinovaná substituční léčba (LT3 + LT4) (1). Vzhledem k periferní konverzi tyroxinu (T4) na trijodthyronin (T3) a díky vyšší stabilitě i snazšímu dávkování oproti liothyroninu, se stal lékem volby levotyroxin (2).

Fyziologie

Přibližně 80 % aktivního T3 vzniká konverzí z T4, což definuje T4 jako „prohormon“ T3 a představuje jeden z klíčových argumentů pro monoterapii levotyroxinem (3-5). Zásadní roli v metabolismu obou hormonů hrají dejodázy, jejichž přehled a funkce shrnuje Tab. 1.

Dejodáza typu 1 (D1) je exprimována převážně v játrech a ledvinách, v menší míře pak ve štítné žláze (3). Její úloha je dvojí: podílí se na produkci cirkulujícího T3 (přibližně 24 %) a zachovává koncentraci jodidu odstraňováním jodu z neaktivních metabolitů T3 a T4 v játrech a ledvinách (4). Samotná koncentrace T3 následně reguluje expresi genu pro D1.

Dejodáza typu 2 (D2) vykazuje aktivitu zejména v centrálním nervovém systému, hypofýze, štítné žláze, srdci, hnědé tukové tkáni a v kosterním svalstvu (6-8). Zajišťuje přeměnu T4 na T3, čímž vzniká přibližně 60 % cirkulujícího T3 (9-11).

Dejodáza typu 3 (D3) je exprimována především v mozku a kůži (12,13). Na rozdíl od předchozích typů má inaktivační charakter a katalyzuje přeměnu T3 na T2 (dijodthyronin) a T4 na reverzní T3 (rT3). Hlavní funkcí D3 je tedy degradace T3.

Dávkování a dostupné lékové formy

Cílem kombinované terapie je napodobit fyziologický stav. Doporučuje se podávání obou hormonů v samostatných tabletách, neboť fixní komerční kombinace LT4/LT3 často obsahují suprafyziologické dávky T3, což zvyšuje riziko subklinické i manifestní hypertyreózy (14).

Liothyronin je k dispozici v tabletách o obsahu 25 mcg a v některých zemích 5 mcg (přípravek, který byl v ČR donedávna dostupný v rámci specifického léčebného programu měl sílu 25 mcg). Při dělení tablet lze tedy dosáhnout ještě dávek 2,5, 5, 7,5, 10 a 12,5 mcg (14). Celková denní dávka T3 by měla být rozdělena na 2-3 dávky, aby se předešlo suprafyziologickým vrcholům sérových koncentrací T3, které se mohou objevit 3-4 hodiny po jednorázovém užití plné dávky. Výpočet optimální dávky vychází z faktu, že T3 vykazuje 3–4krát vyšší metabolickou aktivitu než T4 (14). Cílem je dosáhnout fyziologického poměru T4:T3 v rozmezí 13:1 až 16:1 (15).

Současné formy kombinace LT4 a LT3 narážejí na farmakokinetické limity. LT3 se rychle vstřebává a má krátký biologický poločas (cca 24 hodin), což vede k nežádoucím nefyziologickým vrcholům sérové koncentrace T3 (Obr 1) (16). Východiskem by mohly být přípravky s prodlouženým uvolňováním LT3 v přesně definovaném poměru k LT4 (17). Dosavadní studie s retardovanými formami LT4/LT3 však zatím nepotvrdily významný klinický přínos, případně vykázaly pouze minimální vliv na parametry cmax (maximální plazmatickou koncentraci) a tmax (čas do maximální koncentrace) (18). Nicméně klinické studie s dalšími preparáty probíhají (19).

Monoterapie LT4 versus kombinovaná terapie LT4/LT3

Některé práce se zabývají možností kombinované léčby u pacientů léčených LT4 s normální hladinou TSH (tyreoideu stimulující hormon), ale s přetrvávajícími obtížemi charakteru únavy a poruchy kognitivních funkcí (20, 21). Těchto pacientů může být až 10-15 % (22, 23). Kauzální souvislost těchto symptomů s tyreoidální substitucí je však obtížně objektivizovatelná. Předpokládá se, že důvodem přetrvávajících obtíží by mohla být snížená hladina T3 způsobená inhibicí dejodázy při terapii levotyroxinem (24). Některé práce zkoumaly možný přínos kombinované terapie u pacientů s polymorfismem dejodázy 2, ale výsledky byly rozporuplné, a i když některé studie svědčily v prospěch (25, 26), jiné ho neprokázaly (27, 28).

Jak již bylo uvedeno výše, zásadním limitem pro podávání LT3 zůstává jeho nepříznivý farmakokinetický profil charakterizovaný podstatným kolísáním koncentrací T3 v průběhu dne. Ve srovnání s monoterapií LT4 vykazuje substituce LT3 také výraznější kolísání hladin TSH (Obr 1) (29). Proto je monitorování léčby LT3 obtížné a i při hodnotách FT3 (volný trijodthyronin) v referenčním rozmezí nemusí být pacienti subjektivně spokojeni a dobře substituováni. Ve studii s 54 pacienty užívajícími kombinovanou terapii po průměrnou dobu 5,4 let mělo 38 % z nich sníženou sérovou koncentraci TSH pod 0,4 mU/l, což svědčí pro předávkování (30).

V klinické praxi je v některých zemích LT3 indikován ke krátkodobé substituci (v délce 2–3 týdnů) před ablací radiojodem. Cílem je zmírnění symptomů těžké hypotyreózy, ke které dochází po vysazení LT4 (31).

Další potenciální využití liothyroninu spočívá v jeho možném antidepresivním účinku (32). Po podání LT3 dochází ke změnám v citlivosti a transkripci serotoninových 5-HT (5-hydroxytryptamin) receptorů a pravděpodobně ke zvýšení serotoninové signalizace (33, 34). Užívání LT3 také vedlo ke zvýšení bazálních hladin serotoninu ve frontálním kortexu (35).

Zásadním argumentem proti terapii LT3 je ale nedostatek údajů o bezpečnosti dlouhodobého užívání. Většina studií zaměřených na kombinovanou léčbou LT3/LT4 trvala krátce a počet pacientů byl malý. Absolutní kontraindikací této terapie je těhotenství, kardiovaskulární onemocnění a arytmie a není doporučena ani u starších pacientů (14). Jedná se o nestandardní léčbu, při které nelze vyloučit rozvoj urychlené osteoporózy a fibrilace síní s rizikem cévní mozkové příhody (14). Například Wook et al. popsali zvýšené riziko srdečního selhání a cévní mozkové příhody u pacientů dlouhodobě (> 52 týdnů) léčených LT3 (36). Nežádoucí kolísání sérových koncentrací LT3 spolu a kumulativní dobou suprese TSH představují rizikové faktory negativních kardiovaskulárních a kostních důsledků, zejména zvýšené incidence osteoporotických zlomenin (37, 38).

V roce 2016 byla uvedena studie TEARS, ve které se u 400 pacientů léčených LT3 (medián trvání terapie 10,9 let) sice nepotvrdilo zvýšené riziko kardiovaskulárních onemocnění (HR 1,04 95 % CI 0,70; 1,54), fibrilace síní (HR 0,91 95 % CI 0,47; 1,75) ani zlomenin (HR 0,79 95 % CI 0,49; 1,27) po adjustaci na věk, na druhou stranu tato práce poukazuje na zvýšené riziko rakoviny prsu a při terapii LT3 navrhují autoři pravidelný mammografický screening, což by bylo obtížné zajistit (39).

V těhotenství hrozí porucha neurologického vývoje při nadměrné dávce T3 způsobující hypotyroxinémii plodu (39, 40). Fetální neurogeneze je závislá na koncentracích volného T4 (FT4) do 16.-18. gestačního týdne (41).

Kromě bezpečnosti zůstává sporná také účinnost liothyroninu. Bylo provedeno nejméně 13 randomizovaných kontrolovaných studií, které porovnávaly efektivitu kombinované terapie s monoterapií LT4 (42). Čtyři metaanalýzy těchto studií neprokázaly žádný přínos kombinované substituce oproti monoterapii LT4 z hlediska nálady a kognitivních funkcí, nevyskytl se rozdíl mezi monoterapií LT4 a kombinovanou terapií při posuzování bolesti, kvality života, deprese a úzkosti (43-46). Wiersinga a kol. (47) při zhodnocení pěti studií (48-52) zjistili, že navzdory adekvátnímu zaslepení preferovalo 48 % všech pacientů s hypotyreózou kombinovanou terapii, 27 % preferovalo monoterapii LT4 a 25 % nemělo žádnou preferenci. V jiné studii, která srovnávala skupinu pacientů léčených LT4 s pacienty užívajícími kombinovanou terapii (N=75), se ale rozdíl v preferencích terapie mezi těmito skupinami neprokázal a nezlepšily se ani symptomy pacientů (hodnocené dotazníkem) (53).

Závěr

Současným standardem v léčbě hypotyreózy zůstává monoterapie levotyroxinem (LT4). Navzdory laboratorní eutyreóze vykazuje až 10-15 % pacientů přetrvávající symptomatologii, což vede k diskusím o potenciálním přínosu kombinované substituce LT4/LT3 (22, 23). Hlavní překážkou širšího využití liothyroninu (LT3) jsou jeho nepříznivé farmakokinetické vlastnosti, zejména krátký biologický poločas, který způsobuje nefyziologické kolísání sérových koncentrací T3. Do budoucna by mohla být řešením retardovaná forma LT3, u níž však v současnosti teprve probíhají klinické studie.

Česká endokrinologická společnost (ČES), v souladu s aktuálními doporučeními americké (ATA), evropské (ETA) a britské (BTA) asociace pro štítnou žlázu, nedoporučuje rutinní užívání T3 ani kombinovaných přípravků v klinické praxi (53, 54, 55). Hlavním důvodem je absence jednoznačných důkazů o dlouhodobé bezpečnosti a efektivitě této terapie. Vzhledem k možným popsaným rizikům (osteoporóza, fibrilace síní, riziko pro plod) a nedostatku důkazů o efektivitě léčby zůstává v současné době kombinovaná terapie nestandardním terapeutickým postupem.

_{Obr. 1 Efekt liothyroninu na sérové koncentrace tyreoidálních hormonů.}

Upraveno podle: Jonklaas J, Burman DK. Daily Administration of Short-Acting Liothyronine Is Associated with Significant Triiodothyronine Excursion and Fails to After Thyroid-Responsive Parameters. Thyroid 2016 26:6, 770-778.

_{Tab. 1 Jednotlivé typy a funkce dejodáz.}

rT3: reverzní trijodthyronin; T4: tyroxin; T3: trijodthyronin
Upraveno podle: Jonklaas J, Bianco CA, Bauer JA, Burman DK, Cappola RA, Celi SF, Cooper SD, Kim WB, Peeters PR, Rosenthal SM, Sawka MA. Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism: Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid 2014 24:12, 1670-1751